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医保病人住院有期限?76岁老人一次骨折辗转四家医院

更新时间:2018-06-13   

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  究竟是病有所医还是老有所养,已无需去纠结了。可以明确的一点是,政策层面和覆盖度都已在广州做到接近100%的医保,所发的重要作用,剩下的,就是完善规章、制度。

  4月10日至今,76岁的王阿姨因为髋骨骨折,在大型三甲医院、社区医院兜兜转转的入住了四家医院。几乎每一家入住的大型医院,在住院12-15天后,都会以各种名目她转院、出院。明明疾病还没有好利索,却被医院以医保结算等诸多因素劝退、转院。类似与医保相关的新闻层出不穷,也令众多的医保患者。

  类似的医保病人的出院、转院现象,有医学领域和患者之间对出院标准理解上的偏差;也有来自卫生行政部门提升病床这一公共卫生资源利用效率的———尽量压缩平均住院日,让病床充分周转的因素;当然也有医点医院恶意曲解医保,通过分拆入院来盈利的小动机。

  南都记者昨日从广州市医保局获悉,针对一直以来流传的医保要求患者住院12天(更多为15天)的说法,该局明确表示这个锅广州医保不背。而相对应的,广州医保还将通过清查分拆入院骗保行为,推行新的按病种分值结算和推行长期护理保险等组合举措,来减少分拆入院、重复入院的现象,提升医保参保人的待遇水平和获得感。

  闫先生的母亲王阿姨(化名)今年76岁,一个多月前,由于不慎摔倒,左髋部疼痛活动受限,于4月10日入住海珠区某三甲医院,两日后实施了骨折复位手术。手术后第十天,医院突然通知闫先生,根据医保相关,退休职工医保病人只能连续住院12天,超过时限后必须转院。

  由于母亲年岁已大,大腿术后固定钢板还未拆卸,行动不便,闫先生请求医院宽限些时日,多住了一两天后,医院为其母亲联系了一家医点的社区医院,随后王阿姨转至该院康复科。

  闫先生称,由于社区医院医疗设备、康复调理水平稍为逊色,入住5天后,他又自行联系、将母亲转入离家较近的另一三甲医院。

  住院10多天后,闫先生再次接到“医保病人必须按时出院”的通知,“可以在外面医院呆一段时间,再转回来都可以,否则报销的时候看得到有影响”。“我们也不敢和医院顶撞,只有按来”,无奈之下,5月8日,闫先生又将母亲转至越秀区某三甲医院。刚住进医院5天,闫先生和母亲都在操心下一家该往哪儿转,如今住了一个多月医院,已经连续转院三次。

  蔡先生的父亲也有类似,据蔡先生称,医保病人住院不仅有“按时出院”的“铁规”,出院后再次入住同一家医院,中间须间隔至少15日以上,“一般都要预备好几家医院来回转”。2013年8月,蔡先生72岁的父亲因脑梗塞中风入住海珠区某三甲医院,住到第8天时,医院通知因医保费超额需于次日转院,“否则科室要承担医药费”。此后蔡先生父亲便在海珠区、越秀区、荔湾区6家医院间不停“兜转”。

  蔡先生称,最初父亲在公立综合医院最多可以连续住16天,但现在往往住到10天左右时,就被通知要求转院。同时,一般再次入住同一家医院需间隔至少15日以上,但最近蔡先生从其父亲主治医生处得知,以后间隔时期可能将延长至一个季度。眼下,蔡先生正在为其父亲的下一家医院发愁,“以后可能要预备更多的医院应付转院的时间差”。

  对需长期康复治疗的老年病患和其家属来说,转院是一件不折不扣的“事儿”。蔡先生告诉记者,一般出院和住院手续多在工作日办理,由于父亲频繁转院,每隔两周他都需要向单位请假办理相关手续。而在父亲每次入住新医院后,又需重新进行心电图、抽血等基础检测,“又是一笔花费”。每到转院时,需提前向医院预约救护车,有时预约不到车辆,则需自己联系专业车辆转院。而遇到备用医院“间隔期”未过,不得已转往离家较远的医院时,照顾病人变得更加不便。

  同时,频繁转院对于身体条件较弱的老年病患而言,亦是一种负担。闫先生称,其母亲因操心转院,“也在整日唠叨,静不下心来养病”。蔡先生表示,父亲需长期针灸理疗,“有时候一个疗程是15天,还没治完就转院,也影响治疗效果”。更有甚者,病人因转院途中突发紧急状况,遗憾离世。梁先生62岁的父亲于2009年7月因肺癌在越秀区某三甲医院进行手术治疗,术后于当年10月转往越秀区某二甲医院恢复治疗,此后“每隔15天转一次院”。梁先生称,2010年1月9日,因住院期限已到,医院帮忙联系了越秀区某社区医院准备车辆,接病人转院。由于梁先生父亲术后恢复情况欠佳,“一移动就喘气,离不开氧气”,在相距一公里的转院程中,父亲突然出现“翻白眼、呼吸急促”的现象,尽管途中车内医护人员紧急进行人工呼吸抢救,送到医院时“人已经不行了”。

  南都记者了解到,目前针对医保住院病人有“住院时限”要求的医院不在少数,被“转院”困扰的病患及家属依然众多。蔡先生称,病患及家属希望医院能因“病”制宜,提供更多的养老资源,老年病患不再做医院间的“候鸟”。

  南都点评:按照医疗保障部门的政策设置,医保基金的存在是通过共济原则让病患得到及时的救治,并减轻就医的经济负担,同时提升医疗机构积极性。但医疗机构客观存在的经营压力,会对医保政策按照对己有利的原则加以解读。再加上养老压力增大,目前较多的“四二一”家庭对于医疗、康复的期许,叠加成了参保老人被分拆入院的现实。

  不管何种情况,医生、医院推诿、赶走重症医保病人,或对不符合出院标准的病患要求转院、出院,都是违规违法行为。将这些行为到医保制度上,是具有性的说辞和转移矛盾。

  “从广州医保设立之初,直到现在,都没有出台过任何有关参保人住院的。什么医保病人住院超过15天,需要参保人出院或转院的说法,根本就是无稽之谈。”广州市医保局相关负责人如是向南都记者表示。

  据了解,类似的,纠正、勘误,广州市医保局以及其上级单位广州市人力资源和社会保障局基本每年都会进行。

  “不管何种情况,医生、医院推诿、赶走重症医保病人,或对不符合出院标准的病患要求转院、出院,都是违规违法行为。将这些行为到医保制度上,是具有性的说辞和转移矛盾。”该负责人透露,目前,我国的医保制度职工、居民和农村医保覆盖了超过90%国民,而在广州,基本已做到应保尽保,100%全覆盖(除享受公医部分人员外)。个人、单位以及财政资助(居民医保)定期缴纳一定数额的医保费用后,参保人即可享受到广州医保提供的住院、门诊等按比例报销。

  他表示,在过去的医保支付体系中,广州医保及下辖各经办机构从来没有对每个参保病人的住院,住院花费总额、上限等加以。参保病人应该住多久的院、应该合理的花费多少医疗费用,都是医疗机构和医生考虑的问题,前提和中心都应该是治好病人。医院以医保政策为由“赶病人”是站不住脚的。

  在以往的单一医保和医院间结算体系下,广州医保每年都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保总费用并拨付给对应的医院。假设你上年度收治了1万名医保病人,这1万名医保病人的总费用是,广州医保就根据这一系列的数据,来和定点医院进行总费用结算。全年医院所有的费用与住院人次拿来平均,概率上说是很接近次均费用的。但是因为每个参保就医患者是个体,医院往往会盯住这些个体来考虑,他(她)的医疗费用是高了还是低了。低了,医院不说,高了,医院说参保人单次超支,广州医保才给了这么点定额,需要将一次住院分拆成两次甚至多次住院,这显然不对。“这种具有性的做法,加重了患者的医疗支出不说,也加大了医保基金的支付负担。而且也有骗保嫌疑”。

  当急、危、重症患者较多、较集中的处于一家医院时,这些花费医疗费用高昂的参保人一多,确实容易超结算定额,给医院造成经济压力。对于这一问题,广州医保也是有明确和特殊照顾的,并非完全“一刀切”。

  如果某个病例,这次住院发生的费用超过了次均定额四倍以上时,医保会按照大额病例,按项目报销,“医保审核认为诊疗是合理规范时,都会结算,当然实际操作过程中,会扣下1%-2%费用,因为总体上会有不合理的因素,医院应该得到的费用是拿得到的。”该负责人表示。

  该负责人还补充,有的疾病是目前的医疗技术无法根治的,经过医院合理合规的治疗,病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗时,按诊疗规范可以出院的,医院是有权为参保病人办理出院或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗,“这类情况下,医院和医生有责任劝病人及时出院,参保病人和家属不能以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗,以免造成对有限医疗资源的过度占用。”

  为防止医保资金被,过度医疗的发生,广州市医保局也会对医院报过来的住院费用清单,加强审核,“目前我们也在做一个智能审核系统,严格控制医保不合理支出。”

  针对参保病人家属反映的被分拆入院、转院问题,广州医保和广州市人社局都将加督检查力度,开展专项整治行动与现场检查;收集违规线索,使隐蔽违规行为无所遁形;加强政策宣传培训,引导大众正确理解有关医保政策。

  在防堵的同时,广州医保也已开始在疏通方面下功夫。广州市人社局在今年1月份已会同卫生计生、财政联合出台了全新的医保结算方式———按病种分值来付费。

  根据这一项的总体思,广州医保还对医院病患的住院自费率进行了控制,明确要求医院的总体自费率控制在15%内,以减轻参保病人的就医负担。“新的结算办法将有利于减少分解住院(如住满15天便要出院)等违规行为。根据这一方案,定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的,当次住院的分值不予计算,并按该分值的3倍予以扣减”,该负责人透露。

  该负责人透露,目前广州医保已经开始实施按病种分值付费结算模式探索以及单病种结算这一医保结算模式的实施。相关的计算公式和细节仍在进一步完善当中,今年肯定会全面实施。

  与此同时,针对老龄化社会带来的养老矛盾凸显问题,广州也已从去年8月开始推行长护险制度。从去年8月至今年3月底,广州长护险已覆盖695万职工医保参保人员。累计共有2751人享受了长护险待遇,基金累计支付约2803.5万元,让中风后瘫痪、偏瘫参保人以及失能老人享受到了医疗、护理保障。

  市内一家三甲综合医院神经内科主任告诉记者,医院收治的中风病人较多,大龄,危重,治愈后康复周期漫长,长期需要专人陪护等特点非常明显。“这样一来,不少的中风病人、家属就将医院视作为最佳的养老托护机构了。毕竟这里有、护工和专业的医生,而且在这里住院治疗,还能享受到医保报销。于患者的康复和治疗成本,都是极大有利的。”

  但医学上对于疾病的判断自有其标准,不少医学上认定已达到出院标准的病患,可本人、家属都认为没有康复。这也在一定程度上造成了医、患、保三者之间的矛盾。“类似我们认为已可出院的病人,可患者、家属不出院的病患,每年都有不少例。没有比大医院更好的医、养、护结合的养老机构了。”该专家表示,一方面在以往的医保结算模式中,医保和医院之间的结算方式是定额的,按人头平均的。一般情况下,患者住院不论多长,基金给予的结算费用都是那么多。患者住院周期过长,确实会导致医保结算金额和医院应收金额存在差异,造成医院收不抵支,形成亏损。

  另一方面,公立医院的病床数就那么多,卫生行政部门对于医院的平均住院日是有考核标准的。单一病人住院周期过长,提升了医院整体平均住院日不说,也长期挤占了病床这一公共卫生资源。

  “以往的医保结算方式和平均住院日考核,几乎是顶在每个临床医生头上的紧箍咒。对于不少医保患者,我本人也劝说其出院、转院过。”该专家毫不掩饰的表示道。“但也有一个前提,那就是患者确定没有了,确实符合诊疗规范和行业规则。我们肯定不能把濒危的病患往外推。”

  “按照现在的基本情况来看,基层医院在前端的疾病预防方面做了很多工作。但后端的手术、治疗后病患的康复阶段,做得还是不够。要么无法承接大医院转出的康复病患,要么就是康复水平、设备、专家还没有达到患者、家属的基本要求”,该名神经内科专家表示。

  文前提到的骨折病人王姨是一个典型案例,而该专家接触的中风后瘫痪、偏瘫的患者,在漫长的康复过程中,往往又回流到大医院的案例也不在少数。

  南都记者了解到,在老龄化加剧,养老矛盾日益凸显的当下,一些专业的养老、托老机构如收治中风瘫痪病人,其收费是高达2万元每月以上的。如此高昂的收费,并非普通人家能够承受,于是又在客观上促成了老年病患家属,将老年患者想方设法挤进了大医院。

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