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有一类骨折危及生命 谈骨质疏松症的危害及安全合理用药

更新时间:2018-07-07   

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  “骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者和的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内,20%患者会于各种并发症,约50%患者,生活质量明显下降。而且,骨质疏松症及骨折的医疗和护理,需要投入大量的人力、物力和财力,造成沉重的家庭和社会负担。”

  今年9月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》,对骨质疏松症危害进行了详细的描述。

  在10月20日“世界骨质疏松日”来临之前,有关专家对该指南的亮点进行了解读。记者就有关骨质疏松症合理安全用药问题进行了深入采访。

  据介绍,骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现,因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流行病”。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员、上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病主任章振林教授介绍说,骨质疏松症多发生于绝经后的女性和老年男性,我国对骨质疏松认知度较低,据统计,我国骨质疏松症患者就诊率不足1/4,规范治疗率则更低。许多患者直至骨折后才被明确诊断,从而失去了预防第一次骨质疏松性骨折的机会。

  骨质疏松症虽然初期没有症状,但随着骨量不断丢失,骨微结构,骨质疏松症患者会逐渐出现以下症状:一是疼痛,可出现腰背疼痛或骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现,夜间或负重活动时疼痛加重,并可能伴有肌肉痉挛,甚至活动受限。二是脊柱变形,可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。三是骨折,骨质疏松性骨折属于脆性骨折,通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。部分患者没有临床症状,仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。

  新版指南重视骨折高危人群的筛查,并规范了骨质疏松症的筛查标准等方面的内容;强调重视骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的影响。

  中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员、协和医院内分泌科常务副主任夏维波教授指出,对于骨质疏松的防治应贯穿于生命全过程,预防与治疗同等重要。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育,促进成年期达到理想的峰值骨量;维持骨量和骨质量,预防增龄性骨丢失;避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折,防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

  夏维波介绍说,骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。

  调整生活方式要注意加强营养,均衡膳食;充足日照;规律运动;以及戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物等。

  骨健康基本补充剂,包括钙剂和维生素D。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和骨骼健康有益。每日钙推荐摄入量为800毫克(元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000毫克~1200毫克。尽可能通过饮食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时,可给予钙剂补充。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。在骨质疏松症的防治中,钙剂应与其他药物联合使用,目前尚无充分表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

  充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙浓度。

  夏维波教授指出,新版指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括:经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;骨量减少,具有高骨折风险的患者。这些人群通过抗骨质疏松症药物治疗,可骨吸收或促进骨形成,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险。

  据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会秘书长、协和医院内分泌科主任医师教授介绍,抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物,如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等。对于有低度和中度骨折风险者,如较年轻的绝经后妇女以及骨密度水平较低但无骨折史者,首选口服药物治疗。对口服不能耐受,或有禁忌,或依从性欠佳及高骨折风险者,如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者,可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。介绍说,迪诺塞麦为单克隆抗体,国外已经广泛使用,在国内已经完成三期临床试验,尽管尚未(即将)上市,亦被纳入新版指南。

  新版指南的一个亮点是加入了中医药的相关内容,根据中医药“肾主骨”、“脾主肌肉”及“气血不通则痛”的理论,治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主,经临床证明有效的中成药可按病情选用。不过新版指南也指出,近年来,有关服用含有补骨脂成分的中药制剂导致肝损的报告较多,故有肝病的骨质疏松症患者禁用该类制剂。

  指出,抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少1年,在最初3年~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。另外,骨质疏松症如同其他慢性疾病一样,不仅要长期、个体化治疗,也需药物联合或序贯治疗。根据药物作用机制和特点,同时联合用药具体方案是,将钙剂及维生素D作为基础治疗药物,可以与骨吸收剂或骨形成促进剂联合使用。认为,有两种情况要考虑药物序贯治疗,一是某些骨吸收剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;二是骨形成促进剂的推荐疗程仅为18~24个月,此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收剂,以维持骨形成促进剂所取得的疗效。

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